Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một cấp cứu nội khoa thường gặp, tần suất nhập viện và tử suất vì đợt cấp của bệnh nhân COPD ở nước ta rất cao và gây một gánh nặng tài chính cho gia đình và xã hội. Chứng tỏ việc kiểm soát bệnh này chưa hiệu quả, trong đó yếu tố tuân thủ điều trị của người bệnh và có cả vai trò của bác sĩ điều trị. Bài viết sau xin giới thiệu tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và một số hướng dẫn trong xử trí và điều trị COPD đợt cấp
I. ĐỊNH NGHĨA
COPD đợt cấp là đợt nặng lên đột ngột của giai đoạn COPD ổn định trước đó và cần thay đổi điều trị ngay
II. LÂM SÀNG
1. Bệnh sử: cần khai thác
– Tiền căn COPD
– Diễn tiến đợt cấp
– Thói quen có hại liên quan
2. Triệu chứng toàn thân
– Sốt
– Giảm tỉnh táo
– Tím trung ương
3. Triệu chứng hô hấp
– Thở nhanh > 24l/ph
– Co kéo cơ hô hấp
– Cử động lồng ngực nghịch lý
– Lồng ngực căng thùng
– Thở chúm môi
4. Triệu chứng tim mạch
– Tim nhanh
– Huyết động học không ổn định
– Suy tim phải
+ TMC (+)
+ Gan to, đập theo nhịp mạch
+ Phù chân
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Đánh giá toàn thân
– CTM
– Chức năng gan, thận
– Ion đồ, ĐH
– CRP
2. Hô hấp
– GP
– Khí máu động mạch
– Chức năng hô hấp: khi ổn
3. Vi trùng
– Cấy đàm
– Cấy máu nếu cần
4. Liên quan
– ECG : tìm các dấu hiệu : P phế, lớn thất P, loạn nhịp tim, BTTMCB
– Siêu âm tim
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán đợt cấp
Khi có 03 yếu tố sau: Gia tăng khó thở; Đàm đổi màu; Tăng lượng đàm
2. Mức độ đợt cấp: Chưa thống nhất
– Theo ATS/ETS
Yếu tố đánh giá | Mức độ I | Mức độ II | Mức độ III |
Tiền sử + Bệnh đồng phát kết hợp(*) + Tiền sử có nhiều đợt cấp + Giai đoạn COPD | + + Nhẹ/TB | +++ +++ TB/Nặng | +++ +++ Nặng |
Khám thực thể + Huyết động + Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ + Tc còn sau xữ trí ban đầu | Ổn định – – | Ổn định + + | Ổn định (±) ++ ++ |
(*) : Suy tim, BTTNCB, suy thận, suy gan, ĐTĐ,…
3. Giai đoạn COPD
*Theo GOLD
Giai đoạn | Đặc điểm |
I :Nhẹ | + FEV1 /FVC <70% + FEV1 >= 80% trị số dự đoán + +/- Tc mạn tính : ho, khạc đàm |
II : Trung bình | + FEV1 /FVC <70% + 50% ≤ FEV1 < 80% + +/- Tc mạn tính : ho, khạc đàm |
III : Nặng | + FEV1 /FVC <70% + 30% ≤ FEV1 < 50% + Tc mạn tính |
IV : Rất nặng | + FEV1 /FVC <70% + FEV1 <30% hay FEV1 <50% phối hợp suy hô hấp mạn tính hay có Suy tim phải. |
*Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS)
Độ trầm trọng | FEV1 /FVC(Sau sd thuốc giãn phế quản) | FEV1 (% thực tế) |
Nguy cơ ở bệnh nhân có : – Ho, khạc đàm, khó thở – Tiền sử gia đình bệnh hô hấp | >70% | |
Nhẹ | ≤ 70% | ≥ 80% |
Trung bình | ≤ 70% | [50-80) |
Nặng | ≤ 70% | [30-50) |
Rất nặng | ≤ 70% | <30 |
IV. NGUYÊN NHÂN KHỞI PHÁT ĐỢT CẤP
Các nguyên nhân khở phát đợt cấp có thể :
– Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn (thường gặp do H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis)
– Nhiễm vi rút
– Mệt cơ hô hấp
– Sai lầm trong điều trị như dùng thuốc an thần, thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc.
– Các thay đổi nhiệt độ, khí hậu, gia tăng ô nhiễm môi trường, chế độ ăn không đủ.
V. XỬ TRÍ
1. Chỉ định nhập viện
– Các triệu chứng gia tăng rõ rệt
– COPD mức độ nặng khi ở giai đoạn ổn định
– Xuất hiện những dấu hiệu lâm sàng mới (như tím tái, phù ngoại vi)
– Không đáp ứng với điều trị ban đầu tại nhà
– Có các bệnh lý nặng khác đi kèm
– Mới xuất hiện loạn nhịp tim
– Chẩn đoán không chắc chắn
– Tuổi cao
– Không được hỗ trợ đầy đủ tại nhà
2. Chỉ định nhập ICU
– Khó thở nặng không đáp ứng với điều trị cấp cứu ban đầu
– Rối loạn tri giác: lẫn lộn, lơ mơ, hôn mê
– Giảm Oxy máu nặng hoặc kéo dài (PaO2 < 40 mmHg) và/hoặc tăng thán nặng (PaCO2 > 60 mm Hg), toan hô hấp nặng (pH < 7.25) dù điều trị đầy đủ bằng oxy và thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV).
– Cần thông khí cơ học xâm lấn
– Huyết động học không ổn định, cần dùng thuốc vận mạch
VI. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
1. Thuốc giản phế quản: là một điều trị phối hợp
+ Phối hợp thuốc giãn phế quản (Evidence A) : Anticholinergic + β2 agonist tác dụng ngắn.
Anticholinergic (ipratropium bromide): 2 – 4 nhát xịt qua buồng hít hoặc 1 – 2 ống phun khí dung x 4 – 6 lần/ngày
β2 agonist tác dụng ngắn (salbutamol): 2 – 4 nhát xịt qua buồng hít hoặc 1 – 2 ống phun khí dung x 4 – 6 lần/ngày
Dạng phối hợp anticholinergic và β2 agonist tác dụng ngắn: có thể sử dụng nếu đáp ứng kém với từng loại thuốc trên
+ Methylxanthine (theophyllin hoặc aminophyllin)
Dù được sử dụng rộng rãi nhưng vai trò trong đợt cấp COPD còn đang bàn cãi. Thường được dùng thêm nếu BN đáp ứng không đầy đủ với các thuốc giãn PQ tác dụng ngắn (Evidence B).
Nếu BN trước đây chưa dùng nhóm xanthine: Diaphyline (ống 240 mg) 1 ống tiêm mạch trong 30 phút (qua bơm tiêm tự động) sau đó dùng 1 – 2 ống trong 24h. Cần theo dõi sát nồng độ thuốc và các chất điện giải.
2. Corticosteroid đường toàn thân: hiện nay đã có bằng chứng rõ ràng về lợi ích của corticosteroid đường toàn thân trong đợt cấp của COPD(Evidence A). Liều tối ưu chưa được thống nhất.
Theo GOLD (2007): prednisone/prednisolone 30 – 40 mg/ngày x 10 ngày thường hiệu quả và an toàn (Evidence C)
Theo một nghiên cứu lớn (Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations) đề nghị:
+ Ngày 1 – 3: methylprednisolone 125 mg IV mỗi 6h
+ Ngày 4 – 7: prednisone uống 60 mg/ngày
+ Ngày 8 – 11: prednisone uống 40 mg/ngày
+ Ngày 12 – 15: prednisone uống 20 mg/ngày
(!) : Dùng kéo dài không làm tăng hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng phụ (tăng ĐH và teo cơ)
3. Kháng sinh
+ Chỉ sử dụng kháng sinh khi
– Có cả ba triệu chứng chính của đợt cấp (Evidence B)
– Có hai trong ba triệu chứng chính của đợt cấp trong đó phải có một triệu chứng là đàm đổi màu đục/vàng/xanh (Evidence C)
– BN bị đợt cấp nặng cần thông khí cơ học (Evidence B)
+ Chọn lựa KS : Vấn đề lớn ở VN, theo khuyến cáo thế giới
Amoxicillin/clavulanic acid
Erythromycin hoặc các macrolides khác (như clarithromycin, azithromycin)
Cephalosporin thế hệ II hoặc III
Doxycycline
+ Thời gian điều trị 10 – 14 ngày (ngoại trừ clarithromycin, azithromycin có thể chỉ cần dùng 3 – 5 ngày nếu BN có đáp ứng điều trị)
4. Oxy liệu pháp, có kiểm soát
Việc điều trị bằng oxy có kiểm soát là nền tảng của của việc điều trị đợt cấp COPD trong bệnh viện và có hiệu quả rõ rệt đối với những bệnh nhân có giảm oxy máu. Nguyên tắc sử dụng oxy như sau:
– Khí máu động mạch bắt buộc phải thực hiện truớc và sau sử dụng oxy và phải chụp X Quang ngực.
– Khởi đầu oxy với FiO2 24% – 28% qua ống sonde mũi (tốt nhất là qua mặt nạ Venturi để ổn định FiO2).
– Thực hiện lại khí máu động mạch sau 30 phút. Mục tiêu ban đầu là đạt được PaO2 ≥ 50 mmHg mà không có giảm pH < 7,35 nhờ đó tránh được tình trạng toan hô hấp. Mục tiêu kế tiếp là liều lượng oxy điều chỉnh sao cho PaO2 > 60 mmHg hoặc độ bão hoà oxy > 90% mà không có dấu hiệu tăng CO2 máu hoặc giảm pH.
– Nếu thất bại với FiO2 24% – 28% coi chừng có viêm phổi, thuyên tắc phổi hoặc tràn khí màng phổi.
– Cần cẩn thận vì khi tình trạng ứ CO2 và toan hô hấp có thể xuất hiện tiềm ẩn mà không làm thay đổi triệu chứng đáng kể. Các triệu chứng của ứ CO2 là các chi ấm, hơi đỏ do giãn mạch, mạch nảy mạnh, dấu run vẩy do ứ CO2, ngủ gà, lơ mơ.
– Có thể dùng pulse oxymetry để theo dõi sự đáp ứng của bệnh nhân.
5. Thông khí cơ học
5.1-Thông khí cơ học áp lực dương không sâm lấn (NIPPV)
Lợi ích đã chứng minh (Evidence A), giúp :
+ Cải thiện thông khí
+ Làm giảm CO2 máu giúp giảm toan hô hấp
+ Giảm mức độ khó thở trong 4 giờ đầu
+ Giảm thời gian nằm viện
+ Tránh được nhu cầu thông khí cơ học xâm lấn
+ Giảm tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
+ Khó thở vừa – nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch lý
+ Toan máu vừa – nặng (pH 7,25 – 7,35) và tăng PaCO2 máu 45 – 60 mmHg
+ Nhịp thở > 25 lần/phút
Tiêu chuẩn loại trừ
+ Ngưng thở
+ Tình trạng tim mạch không ổn định (tụt HA, loạn nhịp tim, NMCT)
+ Rối loạn tri giác, BN không hợp tác
+ Nguy cơ cao hít các chất tiết
+ Đàm quá dính hoặc quá nhiều
+ Mới phẫu thuật vùng mặt hoặc dạ dày – thực quản
+ Chấn thương sọ mặt
+ Dị dạng vùng mũi hầu
+ Phỏng
+ Quá béo phì
5.2-Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định thông khí cơ học xâm lấn
+ NIPPV thất bại hoặc thuộc tiêu chuẩn loại trừ
+ Khó thở nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch lý
+ Nhịp thở > 35 lần/phút
+ Giảm O2 máu đe doạ tính mạng (PaO2 < 40 mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 200 mmHg)
+ Toan máu nặng (pH < 7,25) và tăng thán nặng (PaCO2 > 60 mmHg)
+ Ngưng thở
+ Rối loạn tri giác
+ Có các biến chứng tim mạch (tụt HA, sốc)
+ Các biến chứng khác (rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng, viêm phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương do áp lực, tràn dịch màng phổi lượng nhiều)
6. Điều trị khác
– Bù nước và điện giải
– Dinh dưỡng đầy đủ chú ý nhất là khi bệnh nhân quá khó thở không ăn được
– Heparin trọng lượng phân tử thấp: bắt buộc dùng ở những bệnh nhân có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối. Xem xét dùng ở nhũng bệnh nhân bất động, đa hồng cầu và thiếu nước dù cho có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối hay không
– Tập VLTL giúp khác đàm trong đợt cấp COPD thường không có hiệu quả mà còn làm bệnh nhân mệt hơn
– Thuốc tan đàm không được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đợt cấp COPD
VII. THEO DÕI
1. Tiêu chuẩn xuất viện
– Không cần dùng thuốc đồng vận β2 dạng hít quá 6 lần mỗi ngày
– Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng (nếu trước đây đi lại được)
– Bệnh nhân có thể ăn được và ngủ không bị thức giấc thường xuyên do khó thở
– Tình trạng lâm sàng ổn định trong 12 – 24 giờ
– Khí máu động mạch ổn định trong 12 – 24 giờ
– Bệnh nhân hoặc người chăm sóc bệnh nhân hiểu đầy đủ về việc sử dụng đúng các thuốc
– Triển khai sử dụng O2 tại nhà nếu có chỉ định (kiểm tra KMĐM trước xuất viện)
2. Đánh giá lại 4 – 6 tuần sau khi xuất viện
– Khả năng đương đầu với môi trường sống bình thường
– Đo FEV1
– Đánh giá lại kỹ thuật dùng thuốc dạng hít
– Sự hiểu biết về những chế độ điều trị được khuyến cáo
– Nhu cầu sử dụng oxy lâu dài và/hoặc máy phun khí dung tại nhà (đối với BN COPD rất nặng)
3. Chỉ định oxy tại nhà
+ Lúc nghỉ ngơi
PaO2 < 55mmHg
SaO2 < 88%
Có tâm phế mạn:
+ Phù chân do Suy tim ứ huyết
+ Tâm phế trên ECG (D II, III, aVF), (>3mm)
+ Đa hồng cầu: Hct >56%
Trong các trường hợp đặc biệt:
+ PaO2 : 90%
+ Có bệnh phổi.
BS. LÊ NGUYỄN ANH TUẤN
Chuyên Khoa Hô Hấp – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn
Tài liệu tham khảo
1. National Heart, Lung and Blood Institute, Global Strategy for the Diagnosis,
2. Management, and Prevention of COPD, Bethesda, NHLBI/WHO Workshop
3. Report, Revised Sep 2005, NIH Publication. (http://www.goldcopd.com)
4. PJ Barnes, TT Hansel. An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
5. Parthenon Publishing 2004.
6. Giáo trình hô hấp ĐHYDTPHCM- BVNDGĐ/Ts Nguyễn Thị Tố Như
7. Giáo trình hô hấp-ĐHYD Huế
8. COPD đợt cấp-Ts Nguyễn Văn Thành, BVĐKTW Cần Thơ
*Các thông tin trong bài viết chỉ mang tính chất tham khảo và tra cứu, vui lòng không tự áp dụng nếu chưa có chỉ định của bác sĩ.