Thai ngoài tử cung (TNTC) là những trường hợp phôi thai phát triển ở bất kỳ vị trí nào ngoài nội mạc tử cung trong khoang buồng tử cung. Gần 95% thai ngoài tử cung làm tổ ở vòi tử cung. Trong đó, thai ngoài tử cung một bên thường phổ biến hơn, tỷ lệ mang thai ngoài tử cung 2 bên rất hiếm gặp, ước tính khoảng 1/200.000 ca mang thai.
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến thai ngoài tử cung
Trong quá khứ, việc mang thai ngoài tử cung thường nguy hiểm và là nguyên nhân đe doạ tính mạng phụ nữ. Tuy nhiên, nhờ sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán sớm bằng định lượng beta-hCG kết hợp với siêu âm qua đường âm đạo đã làm giảm mối đe doạ này.
Một số yếu tố nguy cơ gây TNTC đã được nghiên cứu như:
| Các yếu tố nguy cơ | Nguy cơ (Số lần) |
| Tiền sử thai ngoài tử cung trước đây | 12,5 |
| Tiền sử phẫu thuật ở vòi trứng | 4,0 |
| Hút thuốc hơn 20 điếu/ ngày | 3,5 |
| Viêm buồng trứng, vòi trứng +/- dương tính với Chlamydia | 3,4 |
| Tiền sử có hơn 3 lần sẩy thai | 3,0 |
| Tuổi lớn hơn 40 tuổi | 2,9 |
| Tiền sử phá thai nội khoa | 2,8 |
| Vô sinh > 1 năm | 2,6 |
| Có > 5 bạn tình | 1,6 |
| Tiền sử sử dụng dụng cụ tử cung | 1,3 |
Đặc biệt, ở những trường hợp có tiền sử thai ngoài từ cung, nguy cơ tái phát cao gấp 12,5 lần so với những người bình thường.
Các vị trí thai ngoài tử cung
Thai ngoài tử cung ở vòi tử cung
Là khối TNTC phát triển và làm tổ ở vòi tử cung, chiếm hơn 95% trường hợp mang thai ngoài tử cung. Nếu không có sự can thiệp, diễn biến tự nhiên của thai ngoài ở vòi tử cung sẽ dẫn đến những kết quả sau:
- Sẩy thai qua loa vòi.
- Vỡ vòi trứng hoặc thoái triển.
- Sẩy thai có thể sẩy qua loa vòi, mô thai này có thể thoái triển hoặc cấy ghép lại trong khoang bụng gây TNTC trong ổ bụng. Vỡ ống dẫn trứng có liên quan đến xuất huyết trong ổ bụng nghiêm trọng và cần can thiệp phẫu thuật.
Việc đánh giá các yếu tố nguy cơ mang TNTC có thể giúp chẩn đoán sớm, cải thiện khả năng sống sót của mẹ và khả năng sinh sản trong tương lai.
Mang thai sau khi triệt sản ống dẫn trứng rất hiếm, nhưng khi xảy ra rất dễ dẫn đến nguy cơ thai bị lạc chỗ do ống dẫn trứng bị biến dạng sau khi thắt ống dẫn trứng.
- Triệu chứng lâm sàng
Ngày nay với sự tiến bộ của xét nghiệm thai sớm, TNTC có thể được chẩn đoán trước khi vỡ, thậm chí là trước khi xuất hiện các triệu chứng đặc hiệu. Các triệu chứng cổ điển liên quan đến TNTC là trễ kinh, sau đó chảy máu âm đạo và đau bụng dưới.
Ngoài ra, bên cạnh những triệu chứng trên, có thể có kèm theo các triệu chứng mang thai bình thường khác như: Căng tức ngực, buồn nôn, tiểu nhiều. Ở một số trường hợp khi khối thai vỡ xuất huyết gây rối loạn vận mạch như Chóng mặt và ngất…
Trước khi vỡ, chẩn đoán thai ngoài tử cung chủ yếu dựa trên kết quả xét nghiệm và siêu âm. Tuy nhiên, khi bị vỡ, gần ¾ phụ nữ sẽ thấy đau rõ rệt khi khám cả vùng bụng, vùng chậu và cơn đau trầm trọng hơn khi tác động vào cổ tử cung. Khoảng 20% phụ nữ có thể sờ thấy một khối ở vùng chậu. Nhiều khi cảm giác khó chịu cản trở việc sờ nắn khối u. Việc không sờ thấy khối phần phụ cũng không được loại trừ chẩn đoán.
- Cận lân sàng
Beta-hCG: Ở những thai kỳ bình thường, nồng độ beta-hCG huyết thanh tăng đều đến 60 hoặc 80 ngày sau kỳ kinh cuối, tại thời điểm đó nồng độ ổn định khoảng 100.000 IU/L. Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, nồng độ beta-hCG huyết thanh tăng 53% hoặc cao hơn sau mỗi 48 giờ. Sự gia tăng ít hơn mức này nghi ngờ một thai kỳ bất thường trong tử cung hoặc thai ngoài tử cung. Có khoảng 15% trường hợp mang thai trong tử cung bình thường có mức tăng beta-hCG ít hơn 53% và 17% trường hợp thai ngoài tử cung có mức tăng beta-hCG bình thường.
Progesterone: Nồng độ progesterone huyết thanh < 5 ng/ml đã được sử dụng để xác định thai không thể sống được với độ đặc hiệu 98% và độ nhạy 75%. Ngược lại, progesterone huyết thanh > 20 ng/ml có độ nhạy 95% với độ đặc hiệu khoảng 40% để xác định một thai kỳ bình thường. Tuy nhiên giá trị progesterone huyết thanh không thể phân biệt giữa TNTC và thai trong tử cung
Siêu âm đầu dò: Với siêu âm đầu dò âm đạo túi thai có thể nhìn thấy trong khoảng 4,5 tuần đến 5 tuần tính từ ngày kinh cuối, túi noãn hoàng xuất hiện trong khoảng 5 đến 6 tuần và hoạt động tim thai được phát hiện dầu tiên vào tuần 5,5 đến 6 tuần. Với siêu âm đường bụng, những cấu trúc này được thấy muộn hơn. Với mức beta-hCG từ 1000 đến 2000 IU/l siêu âm đầu dò âm đạo có thể thấy túi thai trong buồng tử cung, siêu âm đường bụng xác định thai trong tử cung khi beta-hCG đạt 5000 đến 6000 IU/L Mức giá trị beta-hCG cao hơn mà siêu âm không thấy túi thai trong tử cung thì khả năng là một thai bất thường hoặc thai ngoài tử cung, sảy thai không hoàn toàn hoặc sẩy thai. Cần phải cận thận phân biệt túi thai trong tử cung và túi thai giả.
Nạo buồng tử cung: Có thể giúp loại trừ thai ngoài tử cung, nhưng chỉ nên thực hiện khi xác định thai đã sẩy. Thông thường, phương pháp này sai ở 40% trường hợp nên phương pháp này hiện nay ít dùng.
Chọc dò túi cùng sau: Giúp xác định máu trong khoang phúc mạc nghĩ đến một trường hợp thai ngoài tử cung vỡ, tuy nhiên cũng không loại trừ một số trường hợp khác như vỡ nang buồng trứng. Tuy nhiên ngày nay với sự tiến bộ của công nghệ chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm nên phương pháp chọc hút không còn được áp dụng.
Nội soi ổ bụng: Là kỹ thuật chính xác nhất để chẩn đoán thai ngoài tử cung, tuy nhiên cũng có từ 2 – 5% chẩn đoán sai. Gặp ở một số trường hợp thai kỳ quá sớm, khi kích thước khối thai chưa đủ lớn để làm biến đổi vòi tử cung.
- Điều trị
Có thể điều trị nội khoa bằng Methotrexate toàn thân hoặc phẫu thuật tuỳ từng trường hợp củ thể.
Thai ngoài tử cung ở buồng trứng
Đây là tình trạng rất hiếm gặp. Các yếu tố rủi ro của TNTC ở buồng trứng tương tự TNTC ở vòi tử cung. Chẩn đoán dựa trên mô tả siêu âm cổ điển của một khối u nang ở buồng trứng có vòng ngoài mạch máu tăng sinh. Cần phân biệt TNTC ở buồng trứng với nang hoàng thể buồng trứng. Điều trị cũng tương tự như thai ngoài tử cung ở vòi trứng.
Thai ngoài tử cung ở sừng tử cung (đoạn kẽ)
Là khối thai ngoài tử cung ở vị trí sừng tử cung ngay vị trí bám của dây chằng tròn. Thường xuất hiện muộn hơn một vài tuần so với các trường hợp khác vì cơ tử cung có khả năng mở rộng tốt hơn so với vòi tử cung. Vỡ khối thai thường xảy ra ở tuần thứ 8 đến 16 tuần, gây xuất huyết ồ ạt và có thể phải cắt bỏ tử cung. Tỷ lệ tử vong cao khoảng 2,5%.
Thai ngoài tử cung ở cổ tử cung
Tỷ lệ mắc 1/9.000 đến 1/12.000 trường hợp mang thai, khi noãn làm tổ trong niêm mạc cổ tử cung dưới mức lỗ trong cổ tử cung. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Sự hiện diện của các tuyến cổ tử cung đối diện vị trí bám của nhau thai.
- Một phần hoặc toàn bộ nhau thai phải nằm bên dưới lối vào mạch tử cung.
Điều trị: Cả nội khoa và thủ thuật phẫu thuật kết hợp để bảo tồn cổ tử cung trong trường hợp mong muốn có khả năng sinh sản.
Thai ngoài tử cung ở trong ổ bụng
Tỷ lệ mang thai TNTC trong ổ bụng ước tính từ 1/10.000 đến 1/25.000 ca mang thai. Mang thai trong ổ bụng có thể là kết quả của việc làm tổ lần đầu tiên trên bề mặt phúc mạc hoặc làm tổ lần thứ hai do vỡ ống dẫn trứng hoặc sẩy thai ở ống dẫn trứng. Các triệu chứng phát hiện khác nhau tuỳ từng vị trí. Chẩn đoán chủ yếu bằng siêu âm.
Tỷ lê sống sót của thai trong ổ bụng chỉ xảy ra trong 10% đến 20% trường hợp, có tới một nửa số thai sống sót bị biến dạng đáng kể.
Nguời bệnh sẽ được lựa chọn tiếp tục mang thai cho đến khi thai nhi có khả năng sống bằng phẫu thuật sinh hoặc phẫu thuật chấm dứt thai kỳ tại thời điểm chẩn đoán. Trong cả 2 trường hợp, việc loại bỏ nhau thai thường không thực hiện vì nguy cơ xuất huyết không kiểm soát được. Cho phép nhau thai thoái hoá tự nhiên hoặc có thể dùng Methotrexate hoặc thuyên tắc mạch.
Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai
Là những trường hợp phôi thai phát triển tại vết sẹo mổ lấy thai cũ và nó có nguy cơ đáng kể về bệnh tật nghiêm trọng ở mẹ do xuất huyết ồ ạt. May mắn là tỷ lệ thai làm tổ tại vết mổ cũ không phổ biến khoảng 1/2000 ca mang thai.
Theo Godin 1997, tiêu chuẩn chẩn đoán thai làm tổ tại vết mổ cũ gồm:
- Khoang tử cung trống
- Ống cổ tử cung trống
- Túi thai ở phần trước của eo tử cung
- Sự vắng mặt của lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang
Hiện nay vẫn chưa có sự đồng thuận về điều trị nhưng có 3 phương pháp đang được áp dụng:
- Dùng Methotrexate cục bộ tiêm trực tiếp vào khối thai
- Nội soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng
- Cắt tử cung hoàn toàn ở nhưng phụ nữ đã đủ con hoặc xuất huyết ồ ạt.
Tuỳ từng hoàn cảnh người bệnh để đưa ra lựa chọn điều trị.
Thai ngoài tử cung kết hợp thai trong tử cung
Tỷ lệ mắc bệnh trước đây ước tính là 1/30.000 ca mang thai, tuy nhiên ngày nay do có hỗ trợ sinh sản nên tỷ lệ mang thai kết hợp tăng lên 1/100 ca mang thai.
Ngoài lựa chọn phẫu thuật quản lý thai ngoài tử cung và bảo tồn thai trong tử cung, liệu pháp nội khoa trong đó dùng Kali clorua tiêm vào túi thai có thể áp dụng.
Tài liệu tham khảo
- Ectopic Pregnancy, Williams Gynecology, Third Edition 3rd Edition, 2016
- Ectopic Pregnancy, Beckmann and Ling’s Obstetrics and Gynecology 8th ed, 2019
- Ectopic Pregnancy, Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics 3e