Thời gian làm việc
Đái tháo đường thai kỳ: phát hiện và điều trị thế nào? | Tập Đoàn Y Khoa Hoàn Mỹ
Nội tiết

Đái tháo đường thai kỳ: phát hiện và điều trị thế nào?

02-10-2017

Đái tháo đường thai kỳ có thể gây nhiều biến cố cho cả mẹ lẫn thai đã được chứng mình từ lâu. Tuy nhiên, đái tháo đường thai kỳ mức độ nhẹ ảnh hưởng thế nào lên thai nhi và mẹ vẫn chưa được hiểu rõ. Định nghĩa về đái tháo đường thai kỳ trước đây không cho phép phân biệt mức độ nặng nhẹ. Theo đó, đái tháo đường thai kỳ có thể bao gồm từ rối loạn dung nạp glucose đến tăng đường huyết nặng và cách theo dõi sau sanh liệu có gì khác biệt?

Ngày nay, ước tính có khoảng 5% những phụ nữ có thai bị bệnh đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐ), được định nghĩa là những trường hợp được phát hiện đường huyết cao lần đầu tiên trong thời gian mang thai, không loại trừ khả năng họ bị ĐTĐ từ trước nhưng chưa được chẩn đoán. Đái tháo đường thai kỳ đang có chiều hướng gia tăng do sự gia tăng tỉ lệ béo phì, đái tháo đường típ 2 ở người trẻ và đề kháng insulin trong hội chứng buồng trứng đa nang. 

ĐỊNH NGHĨA: 

Đái tháo đừơng thai kỳ còn được gọi là tình trạng rối loạn dung nạp đượng xảy ra trong thai kỳ. Khoảng  5% thai phụ gặp phải rối loạn này và thường gặp vào 3 tháng giữa của thai kỳ.

QUY TRÌNH TẦM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ?

1. Vào tam cá nguyệt thứ nhất: cho các thai phụ nguy cơ cao

  • Vào lần khám thai đầu tiên, chỉ những thai phụ có nguy cơ cao mới cần thử đường huyết đói, HbA1c hoặc thử đường huyết bất kỳ dựa vào số liệu dịch tể các rối loạn đường huyết theo tuổi của từng địa phương.
  • Ngưỡng chẩn đoán đái tháo đường thực sự trong thai kỳ cũng tương tự tiêu chí mới chẩn đoán đái tháo đường của ADA năm nay, nghĩa là Đừơng huyết đói ≥ 126mg/dL, HbA1c ≥ 6.5% hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dL càng chắc chắn.
  • Nếu đã đủ tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường thực sự, việc điều trị và theo dõi cũng tương tự bệnh nhân đã có đái tháo đường từ trước.
  • Nếu Đừơng huyết đói từ 92-125mg/dL: chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
  • Nếu Đừơng huyết  < 92mg/dL à cần làm nghiệm pháp dung nạp glucose (75g-OGTT) vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ.

Những thai phụ có nguy cơ cao:

  • Thai phụ > 25 tuổi
  • Quá cân hoặc béo phì
  • Tiền căn gia đình đái tháo đường (trực hệ)
  • Tiền căn sanh con > 4kg hoặc được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ lần trước
  • Buồng trứng đa nang
  • Đã được chẩn đoán rối loạn dung nạp hoặc rối loạn đường huyết đói.

2. Vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ: chỉ định cho tất cả thai phụ có đừơng huyết đói trước đó < 92mg/dL

  • Để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ vào tuần 24-28, thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose, bằng cách cho bệnh nhân nhịn đói nguyên đêm, sáng hôm sau thử một mẫu đường huyết đói và một mẫu đường huyết 2 giờ sau khi uống 75g Glucose.
  • Đái tháo đường rõ nếu FPG ≥ 126mg/dL.
  • Đái tháo đường thai kỳ nếu: ít nhất một mẫu đường huyết đói từ 92-125mg/dL, đường huyết 1 giờ sau uống 75g glucose  ≥ 180mg/dL và hoặc đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 153mg/dL
  • Nghiệm pháp bình thường nếu đường huyết sau uống 75g dưới ngưỡng chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 
  • Thiếu chứng cứ trong việc chỉ định rộng rãi nghiệm pháp dung nạp glucose trong chẩn đoán và điều trị đái tháo đường thai kỳ trước tuần 24-28.
  • Mọi thai phụ đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ hoặc đái tháo đường thực sự trong suốt thai kỳ nên được theo dõi đường huyết tiếp tục sau sanh.

Bảng 1: Giá trị chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ và đái tháo đường thực sự trong thai kỳ 

Tóm lại, khuyến cáo này có ảnh hưởng rất lớn đến quy trình khám thai định kỳ. Điểm đặc biệt là khuyến cáo này nhấn mạnh việc các bác sĩ sản khoa nên tầm soát sớm bệnh đái tháo đường thực sự (gồm đường huyết đói và HbA1c) cho các thai phụ có nguy cơ cao vào ngay lần khám thai đầu tiên. Đồng thời, toàn bộ các thai phụ (ngoại trừ các thai phụ đã được chẩn đoán đái tháo đường thực sự) đều nên kiểm tra đường huyết và tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp glucose vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ. Những phụ nữ đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ hoặc đái tháo đường thực sự trong thai kỳ nên tiếp tục theo dõi đường huyết sau sinh.

BS. TRƯƠNG DẠ UYÊN

Chuyên khoa Nội Tiết – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn

Nguồn: IADPSG Consensus Panel. Diabetes Care; Volume 33; No 3; March 2010;:676-682

Rối Loạn Đường Huyết Trong Thai Kỳ Ảnh Hưởng Lên Mẹ Và Thai Nhi Như Thế Nào?

1. Thai nhi của các sản phụ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ gì?

1.1. Các dị tật bẩm sinh

  • Nếu người mẹ không được kiểm soát tốt đường huyết thì thai nhi có nguy cơ cao bị các dị tật bẩm sinh, có thể rất nặng. Các dị tật có thể gặp ở hệ thần kinh (thai vô sọ, nứt đốt sống, não úng thủy), hệ tiết niệu (teo thận, nang thận, hai niệu đạo), nhưng phổ biến nhất là các dị tật tim mạch (thông liên thất, thông liên nhĩ, đảo chỗ các mạch máu lớn)...
  • Tỉ lệ này ở những đứa trẻ là con của các bà mẹ kiểm soát đường huyết kém là 6-12%, so với 2% ở những đứa trẻ của các bà mẹ không bị ĐTĐ hoặc có ĐTĐ nhưng đường huyết được kiểm soát tốt. Vì đường huyết người mẹ ở trong giai đoạn sớm của thai kỳ có liên quan tới tỉ lệ thai nhi bị dị tật, nên cần phải kiểm soát tích cực đường huyết trước khi có thai và trong suốt thời kỳ mang thai.

Kiểm soát đái tháo đường trong thai kỳ không tốt có thể ảnh hưởng đến thai nhi

1.2. Thai to trên 4.000 gam hoặc thai kém phát triển

  • Nhiều thai nhi của các bà mẹ được kiểm soát đường huyết kém có trọng lượng to so với tuổi thai. Thai to là hậu quả của 1 chuỗi các bất thường: đường huyết của mẹ cao -> đường huyết của thai cao -> tăng tiết insulin ở thai -> kích thích thai phát triển to. Một số nguyên nhân gây thai to khác như một số chất chuyển hoá qua được rau thai, ví dụ các axít amin chuỗi nhánh có tác dụng kích thích tiết sinh insulin, hoặc các lipid qua được rau thai có thể đóng góp vào việc tích trữ mỡ nhiều ở thai.
  • Ngược lại, thai của một số bà mẹ bị ĐTĐ lâu, đã có biến chứng mạch máu thường bị kém phát triển trong tử cung, có thể do sự kém tưới máu nuôi dưỡng cho tử cung-nhau thai. Một nguyên nhân khác là do kiểm soát đường huyết quá chặt (đường huyết sau ăn trung bình < 6,1 mmol/l) cũng làm thai kém phát triển Khi làm siêu âm thấy tất cả các đường kính thai nhi đều có thể dưới mức bình thường nhưng vòng bụng chịu ảnh hưởng nhiều nhất.

1.3. Đa ối

Đa ối là tình trạng có quá nhiều nước ối (trên 1000 ml, thường là hơn 3000 ml), làm cho các sản phụ rất khó chịu hoặc đau nhiều trước khi đẻ, và thường kết hợp với thai to. Tăng thể tích nước ối có liên quan không chỉ với nồng độ đường huyết, mà còn với các chất tan trong nước ối hoặc do thai bài tiết quá nhiều nước tiểu. Các yếu tố khác có thể là do thai giảm nuốt, hoặc do rối loạn vận chuyển nước qua các khoang trong buồng tử cung... Rất hiếm gặp đa ối ở những thai phụ được kiểm soát tốt đường huyết.

1.4. Xảy thai hoặc thai chết lưu

Trước những năm 1970, tỉ lệ thai chết lưu ở những phụ nữ bị ĐTĐ trong 3 tháng cuối của thai kỳ là hơn 5%. Các nguyên nhân chính gây chết thai là dị tật bẩm sinh, suy hô hấp thai hoặc người mẹ bị nhiễm toan xê tôn. Một số trường hợp chết thai có liên quan đến sản giật hoặc tiền sản giật, là 1 biến chứng khá phổ biến ở những sản phụ bị ĐTĐ. Ngày nay nhờ được chẩn đoán sớm hơn và kiểm soát đường huyết tốt hơn nên tỉ lệ này giảm xuống rõ rệt.

2. Điều trị ĐTĐ lúc có thai

2.1.Mục tiêu đường huyết

  • Các BN ĐTĐ thai kỳ phải được kiểm soát đường huyết tích cực và an toàn trong một khoảng hẹp, để đảm bảo an toàn cho cả sản phụ và thai nhi
  • Đường huyết lúc đói < 5,8mmol/l, đường huyết 1 giờ sau ăn 7,8mmol/l và 2 giờ sau ăn < 7,2mmol/l. Cũng không nên để mức đường huyết lúc đói thấp 3,4 mmol/

2.2. Dinh dưỡng điều tri

  • Tổng số năng lượng mỗi ngày dành cho BN ĐTĐ thai kỳ được tính dựa trên cân nặng lý tưởng. Trên phụ nữ đã có cân nặng lý tưởng tổng số năng lượng là 30 Kcal/kg, những thai phụ gày cần nhiều năng lượng hơn và ngược lại. Chế độ dinh dưỡng cần đảm bảo sự tăng trọng cần thiết trong thai kỳ: 0,45kg mỗi tháng trong quí đầu, 0,2-0,35kg mỗi tuần trong quí 2 và 3 của thai kỳ.
  • BN ĐTĐ thai kỳ nên kiêng các thức ăn, nước uống chứa nhiều đường hấp thu nhanh như sữa đặc, nước ngọt, bánh kẹo... và hạn chế các đồ ăn nếp như xôi, bánh chưng... Khuyến khích ăn các loại carbohydrat hấp thu chậm (đường phức và các chất xơ). Tổng số năng lượng được chia đều cho 3 bữa ăn chính và 3 bữa ăn phụ nhưng không nên ăn nhiều carbohydrat vào buổi sáng.

 Ăn uống đúng phương pháp sẽ giúp kiểm soát đường huyết

2.3. Điều trị bằng thuốc

  • Điều trị bằng thuốc được chỉ định khi BN không thể ổn định đường huyết bằng tiết chế đơn thuần. Cho đến nay insulin human (nguồn gốc người) là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho điều trị BN ĐTĐ thai kỳ, như Insulin thường (Insulin Actrapid) và Insulin bán chậm NPH (Insulatard) hoặc Insulin hỗn hợp (Mixtard) giữa Insulin thường và Insulin NPH. Liều trung bình lúc khởi đầu là 0,3 đơn vị/ kg cân nặng/ngày, chia tiêm dưới da 2-4 lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn và trước lúc đi ngủ
  • Các BN ĐTĐ thai kỳ cần đo đường huyết 4-6 lần/ngày (vào trước bữa ăn và 2 giờ sau ăn, trước khi đi ngủ). BN cần liên hệ với Bác sỹ ngay nếu thấy kết quả đường huyết cao hoặc thấp bất thường. Chú ý thử xê tôn niệu khi đường huyết không ổn định hoặc khi thai phụ bị nôn nhiều.

3. Thời gian sinh và phuơng pháp sinh

3.1. Thời điểm đẻ thích hợp

Dựa trên kết quả thăm khám, các bác sỹ sản khoa sẽ quyết định khi nào cho đẻ là tốt nhất. Trừ khi người mẹ hoặc thai nhi có biến chứng, thì thời điểm sinh tốt nhất là vào tuần thứ 38-41 để phòng ngừa một số biến chứng do đẻ sớm, nhất là suy hô hấp do phổi chưa trưởng thành. Tuy nhiên có thể cho đẻ trước tuần thứ 38 nếu phát hiện thấy thai to. Nếu quyết định cho sinh sớm trước tuần 37 thì phải xem xét đến sự phát triển phổi của thai nhi bằng xét nghiệm nước ối.

3.2. Đường đẻ thích hợp

Nếu dự đoán được là phổi của thai đã trưởng thành thì việc chọn lựa cho đẻ đường nào giống hệt như những sản phụ không bị ĐTĐ. Nếu khám lâm sàng và làm siêu âm thấy thai to thì cân nhắc mổ đẻ để tránh nguy cơ đứa trẻ bị trật khớp vai hoặc chấn thương khi đẻ đường dưới. Cách khác là cho truyền thuốc kích thích đẻ vì các nguy cơ cho người mẹ sẽ thấp hơn khi đẻ được đường dưới. Trong khi đang chuyển dạ vẫn cần tiếp tục theo dõi tim thai và điều chỉnh đường huyết. Đường huyết người mẹ trong cuộc đẻ nên được kiểm soát < 6,1 mmol/l, nếu để trên 8,3 mmol/l thì khả năng thai nhi bị thiếu oxy sẽ cao.

4. Các nguy cơ có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh trong tuần đầu sau đẻ

4.1. Suy hô hấp cấp

Con của những sản phụ không được kiểm soát đường huyết tốt có nguy cơ cao bị suy hô hấp cấp do phổi chưa phát triển hoàn chỉnh, bệnh thường nặng và tỉ lệ tử vong khá cao. Trẻ bị suy hô hấp cấp thường thở rất nhanh trên 60 lần/ phút, khò khè, co kéo lồng ngực và cả bụng, tím tái... việc điều trị khá phức tạp nhưng ngày nay đã có 1 số phương pháp đạt kết quả tốt.

4.2. Hạ đường huyết

Trẻ sơ sinh có thể bị hạ đường huyết trong vòng 48 giờ đầu sau đẻ, đường huyết có khi thấp dưới 1,7 mmol/l. Nguyên nhân là do tình trạng tăng insulin máu vẫn còn tồn tại sau đẻ. Thường đứa trẻ bị hôn mê hơn là kích thích, và hạ đường huyết có thể phối hợp với ngừng thở, hoặc thở nhanh, tím, hoặc co giật. Phòng ngừa bằng cách cho uống nước đường hoặc cho qua sonde dạ dày sau đẻ khoảng 1 giờ, nếu biện pháp này không thành công thì cho truyền tĩnh mạch đường glucose.

4.3. Một số rối loạn khác là hạ can xi máu, tăng bilirubin máu (gây vàng da), đa hồng cầu và ăn kém.

Tóm lại: Tất cả các BN ĐTĐ thai kỳ cần được điều trị tích cực nhằm kiểm soát tốt đường huyết trong suốt thời gian mang thai. Bên cạnh đó, thai nhi cần được theo dõi thường xuyên để có thể phát hiện được sớm các dị tật, các nguy cơ ảnh hưởng đến sự phát triển của thai, từ đó các thầy thuốc có kế hoạch can thiệp kịp thời và hiệu quả nhất.